无痛分娩 让准妈妈不惧“鬼门关”

2017-10-11 来源:健康报
   □美国西北大学芬堡医学院麻醉医师 胡灵群 北京大学第一医院麻醉科 耿志宇
 
  中国医科大学附属航空总医院产科 蔡贞玉 美国新泽西州拉里坦湾医学中心麻醉医师 刘宇燕
 
  历史上称作无痛分娩的方法有很多种,有药物性的,有非药物性的,医学上统称为分娩镇痛。目前最为有效安全的分娩镇痛方法是椎管内分娩镇痛,西方人俗称“硬膜外”。大多数中国人叫它无痛分娩。
 
  随着历史的推移,过去那些吹牛的无痛分娩渐渐退出了历史舞台。但由于对外交流的不通畅,中国的分娩镇痛还刚刚起步,很多国际上已过时的方法,还不时被人提起,传到中国医疗市场后甚至流行起来。如果你有这方面的知识需求,《你一定要知道的无痛分娩-来自哈佛的完全解答》一书中,哈佛大学教授详细回顾了分娩的各种镇痛方法,可以帮您答疑解惑。本文下述的无痛分娩,如无特指,便是医学上专指的椎管内分娩镇痛。
 
  现在最有效的无痛分娩起源于1930年的西方。而在中国,北京大学第一医院麻醉科的张光波医生早在1963年就在67位产妇中研究、应用过这种方法。只是由于各种原因,中国民众对这种方法一直没有了解。在70多年的发展历史上,对这种方法的研究层出不穷,比如产痛机理、镇痛区域、穿刺针、留置导管、镇痛泵;药物选择、药物最佳浓度、添加药物;适应证、禁忌证、并发症、副作用;是否影响母亲安全性、剖宫产率、产钳率、胎儿新生儿、母乳喂养、母亲呼吸睡眠;各种药物耗材器械的性价比;与其他分娩镇痛方法的有效性比较;镇痛不全的影响因素等。从目前情况看,以下和民众有关内容已经没有太多异议。
 
  全程无痛分娩,即从临产、到第一产程、第二产程,一直到第三产程结束。产程启动包括人工引产。人工引产往往比自然临产更痛,更多的是在引产药物或/和破水前开始镇痛。平时经常会听到要等宫口开到“3指”的禁区在20多年前就已经打破了。当年也只是基于无痛分娩可能会增加剖宫产率的担心提出来的。在全世界范围内的所有研究都没能证实这种假设。目前在我国的这种限制,更多是因为我们产房设施按照传统产房的“住院-待产-分娩-产褥”,不能马上进入待产间所造成的。
 
  为减少镇痛不全的发生,除了使用新型脉冲泵以外,还严格监测管理,将产痛控制在3分痛以下。能够达到完全无痛的产妇可达90%以上。当然,很多医院还正处于摸索阶段,无痛率会因地而异。
 
  研究发现,产程中行走并不增快产程,也没有减少产钳或剖宫产率,却出现很多产妇安全隐患,和镇痛效果差、管理困难,所以美国产房已经很少使用。近十年完成规培的美国麻醉医师已经不再传授这项技术。
 
  大容量超低浓度局部麻醉药混合极低浓度的阿片类药物成为目前的首选配方。已经证实全产程使用这一配方,不会延长产程,不增加产钳率,降低了中国产妇的剖宫产率、侧切率、产后输血率、新生儿危重病房入住率、气管插管率、7天死亡率。这些数据都已经在中国产妇的大数据研究中得到证实。
 
  高危产妇应提前用无痛分娩。由于在全麻下即刻或紧急剖宫产的危险性很大,死亡产妇多。对于可能在阴道试产中因为突发事件或遇到难产的产妇,提前使用无痛分娩,将最大可能地保证母婴安全。比如,瘢痕子宫阴道试产的产妇应该第一时间使用无痛分娩。研究表明,镇痛不会掩盖子宫破裂的征象,并且还会大大提高母婴的安全性。
 
  专家提示
 
  对大人孩子有影响吗
 
  有些产妇和家属担心使用麻醉药会不会对大人和孩子不好,这些顾虑大可不必。硬膜外分娩镇痛技术在国外已经使用了很多年了,这些镇痛药都是平常麻醉和手术后镇痛的常用药物。
 
  为什么每个人痛感差别很大
 
  疼痛是机体遭受损伤后伴发的一种不愉快的情绪感受,是人体的主观感受。因此,每位产妇对分娩疼痛的感受是存在个体差异的。有调查显示,15%的产妇几乎无痛,35%的有中度疼痛,30%的有重度疼痛,20%的有极重度疼痛。一般来说,初产妇的产程要比经产妇时间长,因此产痛发生率和严重程度也要高于经产妇。
 
  用了分娩镇痛为何还痛
 
  即使最有效的椎管内分娩镇痛,也会有大约10%的患者达不到完全无痛,在医学上这叫镇痛不全。随着产程进展,这种镇痛不全的情况会更多见。随着技术的成熟,最终可以让这种现象减少到1%。
 
  分娩镇痛是否影响哺乳
 
  分娩镇痛主要是提供第一产程和第二产程的镇痛,在胎儿娩出后,镇痛药就停止了。乳汁的血药浓度和妈妈的血药浓度是相关的。产后能够分泌乳汁的时候,镇痛药早已被母体代谢了,乳汁中基本检测不到药物的存在,因此,分娩镇痛是不会影响哺乳的。
 
  打了“无痛”一定能顺产吗
 
  麻醉医生给予产妇镇痛药液后,宫缩疼痛能在10分钟内逐渐缓解,20分钟会显著缓解。在待产过程中,产妇可以通过电子泵,在麻醉医生设定的正常药量范围内,自行调整镇痛药物剂量。与此同时,产科医生也会对胎心和宫缩进行严密的监测,判断产程的进展。在此过程中,如果因为产科情况,例如胎位不正、产程停滞、宫内感染、胎儿窘迫等情况,需要进行剖宫产手术的话,也非常方便,直接通过后背的导管注射局麻药就可以完成麻醉和手术了。也就是说,分娩镇痛后不一定都会顺产。最终,是顺产还是剖宫产,须由产科医生根据产程的进展来决定。
 
  有哪些征兆需要注意
 
  由于药物是注射到硬膜外腔的神经旁直接发挥作用的,所以麻醉药物的用量比静脉药物使用剂量小很多,能够进入母亲血液内的药物很少,能透过胎盘到达胎儿体内的药物剂量更是微乎其微了。
 
  需要提醒产妇尤其是高危产妇注意的是,在待产的过程中尽量不要吃食物。产妇可以喝适量运动性饮料来增加饱腹感和缓解口渴。
 
  由于怀孕后孕激素水平升高,产妇的食道下段括约肌张力下降、胃肠动力减慢,因此在孕期就非常容易恶心、呕吐。在孕后期和待产期,增大的子宫使腹压增加,会进一步使胃向头端移动,使胃内压升高。因此,产妇被认为是麻醉中极易发生反流和误吸的高危人群。这也就是在择期剖宫产手术前,产妇需要禁食、水8个小时的原因。
 
  分娩 为什么身心都痛
 
  十月怀胎,一朝分娩。当准妈妈挺着大肚子走进产房之前,都应该会想到自己如何分娩才能让宝宝顺利出生。第一次当妈妈都会有点紧张的,甚至会联想到电影电视中经常出现的那些令人惊恐的分娩场景:新生儿在产妇大汗淋漓、大喊大叫声中呱呱坠地……
 
  分娩是一个漫长的过程,初产妇顺利的话,一般需要10小时~20小时。因此,产分娩痛被公认为是女人一生之中经历过的最难以忍受的疼痛,甚至超过了手术后的伤口疼痛。分娩为什么会痛?分娩的疼痛主要源自产程中子宫的收缩和宫颈管和阴道的扩张。第一产程中,子宫收缩时宫腔内压力可升高达35mmHg~50mmHg,子宫的韧带和腹膜受到牵拉,子宫壁的血管暂时受压而闭塞,周围组织产生暂时性的缺血缺氧,疼痛部位主要在下腹部和腰部。随着宫口开大,疼痛逐渐加重,在宫口开全至10cm时,疼痛达到高峰。使用宫缩素引产或/和催产,产痛则更加强烈。
 
  一旦宫颈扩张完全,便进入第二产程,即胎儿娩出的过程。来自宫缩、宫颈扩张的疼痛逐渐转变为产道扩展,胎头下降的那种肉体痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感。这种“肉体痛”是宫缩时先露部缓慢地扩展狭小的产道,紧紧压迫骨盆底组织,产生反射性的肛提肌收缩和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张而产生疼痛。第二产程中,宫缩会持续时间更长,宫内压力达到50mmHg~60mmHg。有人形容,这个过程好比把肚子里的一个保龄球通过产道的过程。疼痛是机体遭受损伤后伴发的一种不愉快的情绪感受,是人体的主观感受。因此,每位产妇对分娩疼痛的感受是存在个体差异的。15%的产妇疼痛较轻,35%的有中度疼痛,30%的有重度疼痛,20%的有极重度疼痛。一般来说,初产妇的产程要比经产妇时间长。
 
  无痛分娩会不会影响产妇用力
 
  无痛分娩虽然减轻了宫缩痛,但并没有完全抑制宫缩,所以能通过阻断感觉神经,屏蔽宫缩引起的疼痛输入脊髓和大脑感觉中枢。镇痛完全的话,产妇感觉不到疼痛,依然可以在第二产程有宫缩时配合助产士用力。在整个分娩过程中,最好保留适当的,感觉到宫缩但不痛的程度,这样产妇才能感受到宫缩,配合助产士将胎儿娩出。
 
  临床实践和研究中发现,当今使用的无痛分娩方法对产程长短的影响可以忽略不计,更不会因为本身对母婴产生不良影响。相反,中国大数据显示,它对整体产妇安全性明显提高。尽管如此,对个体产程影响还是需要关注。尤其是第二产程一直让人困惑,到底是否继续使用无痛分娩。最后的归结点是,产痛/吼-大脑发令-屏气-胎儿下降这个闭路循环,因为产痛消失的影响,可能出现屏气和宫缩不协调的问题。其实,这个问题在很多没有使用无痛分娩的产妇也是非常多见的。处理的方法很简单:在继续使用无痛分娩的同时,如果宫缩引起的便意还存在的话,根据便意协调屏气(反射性屏气)宫缩;便意也消失的产妇,可以把自己的手放于腹部感受子宫的收缩,人工屏气达到这个目的;医护人员也可以通过宫缩监护仪,提示产妇进行人工屏气。必须明确的是,屏气并不是分娩必需的。对截瘫产妇而言,没有屏气,阴道分娩也是能成功的。
 
  无痛分娩对产程长短的影响尽管不是我们需要顾虑的,但这种影响不只有减慢的可能,还有增快的可能,具体可能因人而异。总之,现代医学的进步,让每一位产妇的分娩过程不再需要像过去一样痛苦,更能将以往长辈说的过“鬼门关”成为历史。以无痛分娩为基本内容的产科麻醉,以及由麻醉医生参与的现代产房的发展,通过分娩镇痛技术,可以让广大产妇幸福、安全、有尊严地享受得子的喜悦和欢乐。
 
  能不能无痛分娩听谁的
 
  一旦进入产程,疼痛不能忍受即可使用无痛分娩;在引产、人工破膜等确定需要人为启动产程的,在使用药物或破膜前可以先开始分娩镇痛;有些高危产妇,即使没有进入产程,但产程中极有可能出现难产或紧急产科抢救的产妇,也强调尽快使用硬膜外镇痛。后两者医学上称之为“超前镇痛”。
 
  很多中国现行产房沿用着住院、待产、分娩、产褥四步骤。因为传统产房设置,空间限制、产妇转运、产房管理等诸多细节并不能完全适合无痛分娩的需要,每家医院的情况会有很大的不同。这是今后产房硬件改进中逐渐需要解决的问题。
 
  由于硬膜外分娩镇痛是将镇痛药物直接注入到腰部脊柱的神经周围,具有较强的专业性,需要由专业的麻醉医师来操作。
 
  在临床中,进行此项操作前,需要由麻醉医师对产妇的全身状况进行综合评估。有些产妇是不能选择这种方法的,比如,血小板低于正常值很多,有凝血功能异常疾病,口服某些抗凝药物,颅内高压等神经系统疾病,脊膜膨出,腰椎某些疾患等。
 
  硬膜外分娩镇痛技术在国外已经使用了很多年,这些镇痛药都是平常麻醉和手术后镇痛的常用药物。由于药物是注射到硬膜外腔的神经旁直接发挥作用的,所以药物的用量比静脉药物使用剂量小很多,能够进入母亲血液内的药物很少,能透过胎盘到达胎儿体内的药物剂量更是微乎其微了。
 
  有的产妇还担心使用镇痛药物会影响分娩的过程。事实上,很多产妇由于疼痛减轻,产道松弛,第一产程会大大缩短,第二产程还能够精力十足地配合助产士进行分娩,顺产增加了,国内外多年的临床实践和研究也证实了这一点。在分娩的整个产程中,产科医生会进行持续的胎心监测和严密观察产程进展,如果因为产科问题,比如胎位不正、宫内感染等情况,需要进行剖宫产手术的话,也非常方便,直接通过后背的导管追加注射局麻药就可以转换成剖宫产手术所需要的麻醉和手术了。
 
  延伸阅读★★★
 
  推行无痛分娩难在哪
 
  根据无痛分娩中国行合作医院的情况看,全面实施现代产房,让麻醉医生进入产房提供无痛分娩服务存在几大障碍。1.医院的领导。2.麻醉医生缺乏。3.公众尤其是家属接受的程度不高。4.缺乏收费标准或没有合理的收费标准,无痛分娩顺产和剖宫产的时间和人力花费大不一样,但收费倒置。5.产科医生不理解、不信任,使用传统过时的观念看待新事物。6.助产士受国外助产师思维和运作的影响,宁愿产妇使用没有临床效果的一些非药物分娩镇痛方法。7.新生儿科医生缺席新生儿抢救等。
 
  医院领导的问题在于不知情,未意识到这是改善医患关系、体现医院人文关怀、减少医疗纠纷、增加医院收入的利国利民的好事;由于产科麻醉的特殊性,麻醉医生可以担负产房重症监护医生之责;规模效益的形成,间接效益的潜在作用,医疗赔偿的降低,剖宫产率下降带来的床位利用率改善,剖宫产一对一医护人员配置的减少等,均超出了科室负责人的职权范围,而医院领导可能望而却步。
 
  无痛分娩已经成为趋势,西方的普及率还在继续攀升,中国将迎来一个大的转折,因为时机已经成熟。不伴有无痛分娩医院的剖宫产率将维持在一个高水平上。开发更有选择性的阻断感觉神经的无痛分娩,降低并发症,制订防范措施,规范化产科及麻醉临床实践,大数据研究,全面实现中国的现代产房团队医疗……上述种种,值得期待。
 

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